Formulier Loopscreening

* Verplichte velden

Naam*

Gelieve alle velden in te vullen

Voornaam*

Gelieve alle velden in te vullen

Straat

Gelieve alle velden in te vullen

Postcode

Invalid Input

Nummer

Gelieve alle velden in te vullen

Gemeente

Gelieve alle velden in te vullen

E-mail adres*

Gelieve alle velden in te vullen

Telefoonnummer*

Gelieve alle velden in te vullen

Geboortedatum*

Ingeldige invoer

Gewicht*

Ongeldige invoer

Lengte*

Ongeldige invoer

Loop ervaring:

Hoe lang loop je al?*

Ongeldige invoer

Veranderde er een bepaald aspect van het lopen de laatste 6 maanden? ( Schoenen / meer interval / verhoogde snelheid / frequentie toename / …. ) *

Ongeldige invoer

Welke loopafstand ligt jou het beste? ( 5km / 15Km / Halve marathon / … ) *

Ongeldige invoer

Hoeveel dagen per week loop je? *

Ongeldige invoer

Hoeveel Km loop je gemiddeld per week? *

Ongeldige invoer

Kan je kort je trainingschema beschrijven? ( LSD / Interval / Zwemmen / Fietsen / .. )*

Ongeldige invoer

Doe je nog een andere sport buiten lopen? *

Ongeldige invoer

Heb je in het verleden nog andere sporten gedaan buiten lopen? ( krachttraining / … )*

Ongeldige invoer

Wat is je cadans? ( indien je deze kent )

Invalid Input

Heb je nog een andere loopanalyse of screening laten uitvoeren in het verleden? *

Ongeldige invoer

Lifestyle:

Recent gewichtsverlies - of toename? *

Ongeldige invoer

Gemiddeld aantal uren nachtrust? *

Ongeldige invoer

Voel je je uitgerust gedurende de dag? *

Ongeldige invoer

Is er in de laatste 3 maanden iets veranderd in jouw levenstijl? ( Job veranderd, stress op het werk, familiale veranderingen , … ) *

Ongeldige invoer

Verwachtingen:

Ben je momenteel aan het trainen voor een wedstrijd of naar een bepaald doel?*

Ongeldige invoer

Wat is het doel en jouw verwachting van deze screening? *

Ongeldige invoer

Blessure: (enkel invullen indien je een blessure hebt)

Geef een korte beschrijving van je blessure. Hoe is deze ontstaan? ( Bij welke bewegingen wordt de pijn meer of minder ? )

Invalid Input

Is dit probleem:

Invalid Input

De blessure :

Invalid Input

Maak je je zorgen over jouw blessure? Pieker je er over? *

Ongeldige invoer

Wat denk jij dat er moet gebeuren om de klachten te verbeteren? *

Ongeldige invoer

Heeft u hier al een behandeling voor gehad? (zo ja, wat, wanneer en met welk resultaat?)

Invalid Input

Heeft u ooit medicatie genomen voor uw blessure?

Invalid Input

Heeft u nog andere (loop) blessures gehad in de laatste 12 maanden?

Invalid Input

Symptomen:(enkel invullen indien je een blessure hebt)

Hoe lang of hoe ver kan je lopen zonder last?

Invalid Input

Ben je in de laatste 3 maanden gestopt met lopen owv de blessure?

Invalid Input

Hoe lang duurt het voor de symptomen minderen na het lopen? ( minuten / uren / dagen)

Invalid Input